En estos casos, la unión de óvulos y espermatozoides se realiza en el laboratorio de embriología, para luego depositar (transferir) el/los óvulo/s ya fecundado/s (embrión) dentro del útero.
Los tratamientos de alta complejidad incluyen: Fertilización in vitro con transferencia embrionaria (FIV/TE) e inyección intracitoplásmica de un espermatozoide con transferencia embrionaria (ICSI/TE). Están especialmente indicados para parejas con infertilidad de larga data, para causas severas de infertilidad o para quienes han intentado sin éxito otros tratamientos previos de menor complejidad. La utilización de una u otra dependerá de la calidad de la muestra de semen de la pareja.
La FIV convencional está indicada para muestras de semen normales o con alteraciones leves. En esta técnica se coloca un determinado número de espermatozoides alrededor de cada óvulo, para que uno de ellos penetre y lo fertilice.
El ICSI se utiliza cuando la muestra de semen denota escasa cantidad o calidad de espermatozoides (llamado factor masculino severo), y se inyecta un solo espermatozoide dentro del óvulo mediante un microscopio con micromanipulador.
Ambos procedimientos se realizan en un laboratorio de embriología de alta complejidad, bajo condiciones ambientales estrictamente
controladas de temperatura, pH, humedad, concentración de oxígeno y anhídrido carbónico, con medios de cultivo especiales en incubadoras especialmente diseñadas para el desarrollo de embriones humanos. Si ocurre la fertilización con cualquiera de las dos técnicas, se desarrollan los denominados embriones de preimplantación o pre-embriones.
Los pasos para ambas técnicas de alta complejidad son equivalentes.
Durante un ciclo natural, sólo un óvulo tiene la oportunidad de ser fecundado. El objetivo de estimular la ovulación es reclutar un mayor número de óvulos de ambos ovarios con el objetivo de aumentar la cantidad de óvulos maduros disponibles para ser fertilizados. La estimulación ovárica se logra mediante medicamentos hormonales en un proceso que dura alrededor de 10 días y puede producir alguna molestia, especialmente sensación de peso e hinchazón en la pelvis, cambios anímicos y turgencia mamaria.
Durante el período de estimulación, se realizan ecografías transvaginales para evaluar el crecimiento y desarrollo de los folículos, y pueden ser necesarias algunas extracciones de sangre para medir el nivel hormonal.
Cuando la mayoría de los folículos ha alcanzado un tamaño promedio de más de 17-18 mm, se inyecta una hormona llamada hCG (gonadotrofina coriónica) para completar la maduración de los óvulos, y 35-36 horas más tarde se programa la aspiración folicular.
La aspiración folicular es la extracción de los óvulos del interior de cada folículo, mediante la punción del ovario. El procedimiento es ambulatorio, con anestesia local o una suave sedación endovenosa, y suele durar entre 20 y 30 minutos. Luego del procedimiento, la paciente reposa en una sala de recuperación por un corto período y continuará el reposo en su casa durante el resto del día.
El mismo día de la aspiración folicular es necesario aportar la muestra de semen. Ésta se obtiene por masturbación siempre y cuando existan espermatozoides en el eyaculado (aunque sea en escasa cantidad). La muestra puede ser traída directamente de su casa si tiene menos de una hora de traslado, u obtenida en la sala de toma de muestras de semen de OVUM. El semen es procesado en el laboratorio y colocado en medios de cultivo con el objetivo de seleccionar los espermatozoides más aptos.
En caso de ausencia de espermatozoides en el semen (azoospermia), se podrán obtener a través de una biopsia testicular. Ésta requiere una pequeña intervención quirúrgica, y habitualmente se realiza con cierta antelación. Los espermatozoides obtenidos se congelan hasta el momento de ser usados.
La mujer deberá comenzar el suplemento hormonal diario de progesterona la misma noche de la extracción folicular. La vía de administración más común es la vaginal, y en algunos casos se pueden dar en forma inyectable.
Inmediatamente después de obtenidos los óvulos, son clasificados según su aspecto y su grado de maduración. Luego, se los deja en incubadora unas 3 h para luego fertilizarlos mediante FIV o ICSI. Sabremos si hubo fertilización alrededor de un día después de la extracción de óvulos. Si los óvulos y espermatozoides son normales, la tasa de fertilización promedio es de aproximadamente un 70%. Esta tasa varía de acuerdo a las características morfológicas de los óvulos y espermatozoides, la edad de la mujer, la calidad del semen y la causa de infertilidad. Lamentablemente, existen pacientes en las cuales la cantidad de óvulos es muy escasa o la calidad de las gametas es muy mala y no hay ningún óvulo fertilizado, por lo que el procedimiento debe ser cancelado.
Está comprobado que un alto porcentaje de los óvulos tiene anomalías genéticas que impiden su fertilización, o detienen el desarrollo, o bien dan origen a pre-embriones que no se implantarán. La frecuencia de alteraciones cromosómicas en los óvulos aumenta con la edad de la mujer, ronda el 35-40% en mujeres de 35 años, y es mayor al 70% en mujeres de más de 40 años.
Unas 25 horas después de realizar la inseminación de los óvulos con los espermatozoides pueden verse dos células en embriones normales, y durante los siguientes días se realizará un seguimiento del desarrollo de estos embriones preimplantatorios o pre-embriones. Normalmente, a las 48 horas veremos 2-4 células, a las 72 horas 6-12 células, y al 5° o 6° día se alcanzará el estadío de blastocisto (80-130 células). Según el criterio médico (calidad de embriones, edad de la paciente, cantidad de embriones disponibles), la transferencia podrá realizarse en cualquiera de esos días.
La transferencia de embriones al útero se realiza en la sala de transferencia contigua al laboratorio de alta complejidad, sin necesidad de analgesia o anestesia. El procedimiento dura alrededor de 10 minutos y consiste en depositar los embriones en el interior de la cavidad uterina utilizando un delgado catéter plástico (cánula de transferencia).
Después de la transferencia, en general se recomienda un reposo relativo posterior de unas 24 horas. Diversos estudios han demostrado que la tasa de embarazo no se incrementa con mayor reposo.
Unos 9 a 13 días después de la transferencia, puede medirse en la sangre de la mujer una hormona (ßHCG) que permite documentar la presencia de embarazo. Una vez confirmado el embarazo, se repite el análisis algunas veces más para controlar si el valor asciende adecuadamente. Unos 21 días después de la transferencia embrionaria, se puede visualizar un saco gestacional dentro del útero por medio de una ecografía transvaginal, y recién 28 días después de la transferencia se podrá ver el embrión con su latido cardíaco.
La tasa de éxito de los procedimientos de reproducción asistida está fundamentalmente determinada por:
– La edad de la mujer.
– El número y madurez de óvulos obtenidos.
– La calidad del semen utilizado.
– La calidad de los embriones transferidos.
– Las condiciones del útero.
No todos los óvulos obtenidos estarán adecuadamente maduros para ser utilizados, y el hecho de que un óvulo sea fertilizado no asegura que continúe su desarrollo como pre-embrión ni que invariablemente vaya a ser implantado en el útero materno.
En líneas generales, las tasas de embarazo en pacientes menores de 35 años son de entre 40 y 50%; algo menores entre los 35 y 39 (30%) y bajas luego de los 40 (15 a 20%). Superados los 42 años de edad, las tasas de embarazo son muy bajas y deben analizarse otras alternativas.
¿Qué sucede si se produce el embarazo?
Cuando se logra un embarazo producto de un tratamiento de reproducción asistida, la evolución de este embarazo no depende de la manera en que se logró; es decir, que las posibilidades de que llegue finalmente a término o pueda experimentar complicaciones durante el embarazo son las mismas que cuando los embarazos son logrados de manera espontánea. No es cierto que el FIV o ICSI “mejoran” los embriones. Sólo permiten que exista fertilización cuando de otro modo no se hubiera producido.
